EL sistema de salud y los adultos mayores
Prof. Dr. Hugo Valderrama – Diario El Litoral – Octubre 2006
“Como consecuencia de la disminución de la fecundidad y del aumento de la longevidad, las poblaciones de un número cada vez mayor de países están envejeciendo rápidamente. Entre 2005 y 2050, la mitad del aumento de la población mundial se deberá al aumento de la población de 60 o más años de edad, mientras que el número de niños (personas de menos de 15 años de edad) sufrirá una ligera disminución. Por otra parte, en las regiones más desarrolladas, se prevé la casi duplicación de la población de 60 años o más (de 245 millones en 2005 a 406 millones en 2050”(Departamento de asuntos económicos y Sociales de las Naciones Unidas – 2006).
En Argentina en 2010, de acuerdo al Indec , la población de adultos mayores de 65 y más años estaba cerca de alcanzar el 10% de la población total, la de 60 y más años próxima al 14% y se registró gran cantidad de personas mayores de 100 años. Los cambios demográficos expuestos y la falta de adecuación de los sistemas asistenciales a estos cambios son, entre otros, los responsables de la gran ocupación de camas en hospitales y sanatorios por parte de adultos mayores; de la situación de desborde de estas instituciones en época invernal; del deambular de los ancianos entre médicos de cabecera , especialistas y servicios de diagnóstico; de los avances sobre los mostradores de las obras sociales y de las quejas y frustraciones de los pacientes, sus familiares y el equipo de salud , por mencionar algunos.
En el mundo se está produciendo, lenta pero progresivamente, el cambio de paradigmas centrados en el la hospitalización y en el modelo médico-hegemónico, por otros más adecuados a los tiempos que nos tocan vivir. Durante muchos años, el problema de la salud, desde la óptica del Estado y de las obras sociales, se enmarcó en la lucha: salud vs. enfermedad, tendiéndose a combatir a la enfermedad desde la enfermedad misma, no desde la salud a partir de su promoción o prevención como sería esperable.
Por otra parte, el conjunto de factores que permiten que los niños que hoy nacen en Argentina tengan una expectativa de vida superior a los 75 años, nos van introduciendo en otra problemática: la pérdida de las capacidades.(Valderrama. 2003) Cuando años atrás, (época en que no existían los pañales geriátricos porque no se vivía tanto como para necesitarlos), se hablaba de discapacitados, la gente imaginaba a un joven o a un niño en silla de ruedas o con un retraso mental.
Paradójicamente, la derrota progresiva de las enfermedades a dado lugar al nacimiento de una gran generación de nuevos discapacitados, los longevos, aquellos que por el hecho de vivir más, pierden sus aptitudes físicas o mentales para valerse por sí mismos, aquellos que la gerontología denomina ancianos frágiles, vulnerables, porque aún en salud, no pueden autovalerse y deben ser cuidados para evitar o prevenir las caídas, neumopatías, deshidrataciones, desnutriciones, etc.
“La característica biológica fundamental del envejecimiento se puede resumir como la pérdida de adaptabilidad de cualquier aparato u órgano a noxas externas e internas, debido a una disminución de la capacidad de reserva y a unos estímulos sensoriales disminuidos. Por ello se debe reconocer a la población de personas mayores frágiles como una de las principales beneficiarias en los programas de atención a la dependencia. De hecho, a medida que aumenta la edad, también lo hace el riesgo de pérdida de la autonomía, lo que conlleva a una dependencia de otras personas para realizar las actividades de la vida diaria. Así el 19,6% de las personas mayores de 65 años son dependientes para los cuidados personales, teniendo un 5-6% una dependencia moderada y un 3% una dependencia severa”. (IMSERSO.2005) El sistema de salud deberá reincorporar el concepto de cuidar* y unirlo al de prevenir, curar y rehabilitar, para que el curar y el cuidar estén contemplados e involucrados en todas las acciones de los equipos de salud. (Valderrama, H.2003) Recordemos que el cuidar es anterior al curar. En los viejos hospitales de los siglos XVII y XVIII, se albergaban los enfermos para ser cuidados (la medicina ofrecía pocas alternativas de curación) y acercados a Dios en la intención de salvar sus almas.
El incremento de la demanda de cuidados domiciliarios se vincula con los cambios actuales de los modelos familiares y el incremento significativo de las mujeres que se incorporan al mercado laboral. Este proceso da lugar a la disminución de los cuidados informales o familiares que pueden recibir los ancianos con dependencias, haciendo que progresivamente estas ayuda, tan necesarias, estén entrando en crisis y que en un corto plazo, de no mediar acciones que las sostengan, difícilmente puedan continuar vigentes.
Lamentablemente, la medicina desde la visión de algunos grupos empresarios, sostiene la idea que la finalidad de la atención de la salud es solamente el curar (justificando de ese modo innumerables prácticas médicas y la incorporación de costosísimos fármacos, entre otras acciones cuestionables.) y su fracaso, el no curar y la muerte. Como resultado, hace poco por prevenir que la enfermedad se produzca y frente a los moribundos cae frecuentemente en el encarnizamiento terapéutico que resulta inhumano, falto de ética y que inclusive también suele ser inviable administrativamente hablando. Habitualmente se asocia a los cuidados en los domicilios, como previos o posteriores a las altas hospitalarias, relacionados con la acción familiar y fuera del sistema de salud. La discontinuidad de las acciones y esfuerzos asistenciales da como resultado la falta de coordinación de la atención de los ancianos, la ausencia o superposición de servicios y las reinternaciones innecesarias por: desconocimiento de las familias respecto de cómo cuidar al anciano, falta de espacios aptos para hacerlo en los domicilios, falta de recursos económicos para afrontar los gastos que se generan, sobrecarga de los cuidadores o simplemente desinterés. Así se cierra un círculo vicioso, porque los familiares reclaman en las instituciones la nueva internación de los pacientes, situación esta que tensiona, crea conflictos y daña a los envejecientes, profesionales, familias y al Estado o a los servicios de salud privados, según quienes sean los prestadores.
Para ayudar a descomprimir estas situaciones conflictivas que son socioeconómico sanitario dependientes, se deben encarar coordinadamente las acciones y centrar esfuerzos en incorporar la cultura del cuidado en el sistema (atención domiciliaria, hospitalaria, sanatorial, en geriátricos, centros de día, etc.). La idea no es el reimplantar el estado de bienestar del pasado, sino flexibilizar, integrar y coordinar la asistencia de la salud para los adultos mayores y la comunidad en general, aprovechando lo que ya existe, pero con una lógica prestacional inclusiva de los cuidados. Sobre la base de lo hasta aquí expuesto, se formulan las siguientes propuestas, referidas a la atención de la salud para colaborar a mejorar la calidad de vida de los adultos mayores: 1. Hay que erradicar el concepto de que vejez y patologías son causa y consecuencia. Así es como se comete el error de medicar el efecto del envejecimiento sobre el cuerpo, confundiéndolo con enfermedades y dando lugar a la tan temida polimedicación innecesaria y a la médico dependencia a partir del avance de los años. Esta visón de la ancianidad tan poco alentadora, también favorece la discriminación en la atención y de algunas propuestas de eutanasia por parte de legos y de algunos profesionales 2. La prevención de la enfermedad y de la discapacidad en la adultez mayor, debería tener eje en el mantenimiento de la funcionalidad de la persona, la que se mensura por la capacidad para llevar adelante las actividades de la vida diaria (bañarse, hacer las compras, leer, etc.) y las actividades instrumentales de la vida diaria (cocinar, hablar por teléfono, ver televisión, etc.)
Si el objetivo es sólo salvar vidas o prolongarlas a toda costa, a la larga o a la corta, aunque se aumente la cantidad de años a vivir, el paso del tiempo va a discapacitar a los pacientes (aun estando sanos). Imaginemos una situación en la que una pareja de ancianos muy longevos sufre un corte de luz cuando están cenando, por ejemplo,. Si tienen dificultades para su movilización o sus destrezas manuales están disminuidas o tienen dificultades para ver, cómo imagina que concluirá este relato? …¿Alcanza sólo con el mantenimiento de la salud para vivir bien cuando llegamos a viejos? 3. La estrategia terapéutica de las afecciones del paciente anciano, siempre debe incluir el análisis costo/beneficio, más aún cuando se proponen intervenciones cruentas, la prolongación de estadías hospitalarias o frente a cualquier programa de intervención que implique el restarle calidad de vida al tiempo estimativo de sobrevida del enfermo. 4. Es necesario capacitar recursos humanos en la formación de grado, en los post grados, a los técnicos y a los cuidadores para la atención y cuidados de los adultos mayores, con visión integral, biopsicosocial y espiritual de los servicios a prestar.
Ya en1982, la Asamblea Mundial por el Envejecimiento, reunida en Viena, entre sus conclusiones destacó la importancia de la profesionalización de todo el recurso humano que cuida de los ancianos e invitó a salir de los claustros universitarios para difundir los cuidados y la importancia del autocuidado preventivo a toda la población. Los modelos médicos siguen centrándose en personas entre 30 y 40 años con 70 u 80 kilos de peso y así, los nuevos profesionales, comienzan a atender ancianos sin haber sido mínimamente formados en fisiopatología, semiología, medio interno, psicología y sociología de la vejez. Es habitual que integrantes del equipo de salud tuteen a ancianos que no conocen, se dirijan a ellos con el término “madre” o “abuelo/a”(aludiéndose a un rol que no todas las personas mayores cumplen y que puede ser percibido como una actitud de menoscabo a la condición de anciano);desconozcan las técnicas de acercamiento básicas para establecer una adecuada relación médico paciente anciano, sobrediagnostiquen las deshidrataciones apoyándose sólo en el signo del pliegue, abusen del termino paciente compensado (por lo que se producen innumerables altas más precoces que oportunas), se prescriba con letra ilegible para los mayores e incluso para sus familiares , no se den explicaciones básicas para que entiendan la situación o la causa de sus dolencias o se prescriban fármacos de altísimo costo, para gente que como sustento único suele percibir mensualmente menos que el valor de una canasta básica familiar , lo que por definición los transforma en marginales. Se deben replantear las exigencias de habilitación de los establecimientos geriátricos y clarificar su rol en el sistema de salud, exigiendo la especialización en gerontología y cuidados de los que los conducen y de los que prestan los servicios a los ancianos.
Los establecimientos categorizados deberían colaborar para la formación de los recursos humanos que trabajan con la población mayor, jerarquizando de esa forma sus funciones (geriátricos escuela) e integrándose efectivamente al sistema de salud. Se deberán ofrecer apoyos y mecanismos de descarga que, con el objetivo de cuidar a los cuidadores familiares, disminuyan las sobrecargas que padecen. Tal vez de esta forma, el cuidado informal llevado a cabo por las familias de los ancianos con dependencia, pueda seguir ayudando no sólo a los ancianos enfermos, sino también en forma invisible, como hasta ahora, a la economía y descompresión del sistema de salud, aminorando también las lamentables consecuencias médicas, sociales y económicas que habitualmente produce en las familias con ancianos discapacitados a su cargo.
El revertir o mejorar situaciones de gran complejidad como la expuesta, exige replanteos multidisciplinares, de todas las áreas de gobierno, de las instituciones prestadoras y de las ONG vinculadas a la problemática de la ancianidad. Reformular paradigmas no se hace de un día para el otro, pero el empezar a reconocer las falencias, los aciertos y las posibles opciones de avance marcarán el inicio del camino. Como para comenzar podríamos reflexionar respecto de la imagen que tenemos de la vejez, de los prejuicios que cargamos durante años acerca del envejecimiento, del modelo de anciano y de abuelo que deseamos ser…No son ellos y nosotros, somos nosotros en más o menos años, (siempre que lleguemos).
Como pacientes y más aún como nuestros mayores, merecen respeto y comprensión,.. Un buen punto de partida para el cambio .A nuestro favor contamos con el respeto que la generación que hoy es anciana tiene por nosotros, médicos, enfermeros, etc. y la avidez por ser considerados, por ser escuchados. No debemos perder esa gran oportunidad, son los pacientes más leales y agradecidos cuando se los considera, cuando se los mira a los ojos o cuando alguna vez nos sentamos a la par de su cama para dialogar con ellos. *Cuando un equipo de salud asiste, significa que sirve, acompaña y socorre; cuando cuida, atiende, se esmera, vela…. En la práctica, la diferencia pasa por la palabra amor…El que asiste sirve, el que cuida sirve con amor… Las madres no asisten a sus hijos , las madres cuidan a sus hijos.(Valderrama,H.2003).
Referencias: 1. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de Naciones Unidas. ”Previsiones demográficas mundiales, Revisión 2006, Resumen.” 2006. Pag.4 2. IMSERSO. “El sistema sanitario y la atención de las personas mayores en situación de dependencia”. Libro Blanco de la Dependencia. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid. 2005. Cap. 6. Pag2. 3. Valderrama. H “Generalidades conceptuales acerca del arte de cuidar”. Manual de Cuidados Domiciliarios. Ministerio de Desarrollo Social. Buenos Aires.2003.Módulo V.Cuidados.Pag.229/231.
